Il sistema degli appalti in sanità
Nella relazione della Corte dei Conti di due anni fa, venivano espressi giudizi molto severi sul tema degli appalti pubblici e della corruzione in Italia: questo problema coinvolge anche l’ambito dell’edilizia sanitaria?
Dunque, facciamo una breve premessa, come riporta anche “L’Espresso” in questi giorni, il Parlamento nomina gli organi dirigenti della Corte dei Conti mentre il Presidente viene nominato su proposta del Capo del Governo. Secondo alcuni costituzionalisti ciò non offre reale indipendenza. Ne consegue che le questioni sollevate da questo organi riguardo la cattiva gestione del denaro pubblico assumono un livello allarmante.
Ad oggi le condizioni appaiono anche peggiorate.
La “relazione annuale della Corte dei Conti” analizza tutto il bilancio nazionale dello Stato (vi sono anche relazioni delle procure regionali di analisi delle finanze regionali) e considera largamente anche l’ambito sanitario. Quest’anno, come già fatto in precedenza, continua a denunciare le problematiche presenti nell’ambito della sanità. Queste riguardano innanzitutto l’estrema leggerezza nell’uso delle consulenze. Come dicevamo già negli articoli passati un tipo di consulenza, comprensibile, può essere, per esempio, una visita di un cardiologo specialista per un paziente ricoverato all’ Istituto dei Tumori, dove non vi è il reparto di cardiologia; vi sono quindi consulenze lecite e comprensibili, come anche può essere un avvocato che difende l’ospedale in una causa. Però vi sono anche consulenze che richiedono prestazioni proprie dell’amministrazione e che non dovrebbero essere svolte da terzi, ad esempio la preparazione dei documenti di appalto e di altre funzioni amministrative. Queste consulenze non sono inquadrabili nè giustificabili.
Non vengono definiti degli ambiti leciti e illeciti da qualche parte? E se si, perchè non si cerca di correggere laddove non vengono rispettati?
Si, sono definiti questi ambiti, e negli ultimi anni anche in maniera estremamente precisa, solo che le consulenze sono utilizzate talmente su larga scala che diventa impossibile controllarle, quindi puoi indagare sul caso sporadico ma non puoi farlo su larga scala; in Italia esistono oltre 8.000 comuni!
Quindi in Italia è possibile farlo solo perchè lo fanno tutti? Diciamo che il numero elevatissimo di amministrazioni rende difficile fare controlli diffusi.
E l’altro punto che denuncia la Corte dei Conti qual’è?
Quello della corruzione; già qualche anno fa affermava che la pubblica amministrazione non ha gli “anticorpi” contro questo problema e non riesce a prevenirlo e sappiamo bene che in larga parte questo problema riguarda anche la sanità. D’altronde in Lombardia è stato sciolto un consiglio regionale per problemi di corruzione e di vendita di voti!
Il problema della corruzione penso sarebbe in gran parte risolto facendo attenzione ai temi della trasparenza e della concorrenza di cui parla il Codice degli appalti. Cosa significa in termini pratici per quanto riguarda gli appalti in sanità?
Significa che le aziende italiane ed europee devono poter concorrere liberamente alla realizzazione dell’opera pubblica e questo avviene innanzitutto grazie alla corretta pubblicizzazione. Sì, perchè tutte le aziende pubbliche devo attenersi alla normativa pubblicistica per trovare il prodotto migliore a minor prezzo. Tutto il codice dei contratti si basa su questo: più fai pubblicità, più hai possibilità di trovare il miglior prezzo. Solo che nel tempo sono state inserite tutta una serie di eccezioni, alcune plausibili, come quelle riguardo alle cause di urgenza (in urgenza non posso perdere tempo per la pubblicizzazione), e quelle dell’unicità del fornitore (diventa inutile la ricerca se vi è un unico produttore di ciò che devo acquistare) e altre assolutamente discutibili. Anni fa fu introdotta un’autorità di vigilanza dei contratti pubblici che potesse verificare l’andamento e la rispondenza alla norma ma ancora l’elevato numero di amministrazioni e di procedure di appalto equivale a ricercare il famoso ago nel pagliaio.
Spesso la stessa Autorità ha denunciato che troppe amministrazioni pubbliche derogano al principio della pubblicità con motivazioni deboli, prima tra tutte quella dell’urgenza. In termini pratici, se sto finendo i guanti sterili, non aspetto di essere agli sgoccioli per ordinarli tutte le volte, ma faccio una stima di quando li esaurirò e in base a questo programmo gli ordini dando adeguata pubblicità agli stessi.
Non sono stati stabiliti dei criteri da seguire riguardo alla pubblicizzazione che risolvano queste problematiche?
La normativa definisce dei limiti economici per cui sopra una certa soglia è obbligatoria la pubblicità e sotto la quale non lo è. Ma non deve essere alterata: se ordino dei fili di sutura per una sola giornata sicuramente l’acquisto sarà sotto soglia, ma se li ordino per un anno sicuramente dovrò far pubblicità. E’ importante non creare divisioni forzate per eludere la necessità di pubblicità. La stessa Corte dei Conti infatti ha spesso invitato a non creare frammentazioni forzate per eludere le forme di pubblicazione.
Riguardo alla scelta del soggetto cui verrà dato l’appalto, come viene fatta?
La normativa europea indica due alternative equipollenti.
C’è chi sostiene che debba essere seguito il criterio del massimo ribasso, chi invece quello dell’offerta più vantaggiosa.
E si solito quale viene scelto?
Ti rispondo con una domanda: tu cosa preferiresti, un filo che costa poco, o uno che dura tanto?
Quello che dura tanto, ma è a discrezione dell’ospedale far valere un parametro piuttosto che un altro?
La Comunità Europea stabilisce che è il soggetto appaltante a decidere quale metodo utilizzare. Se definisco dei criteri specifici al punto da non permettere grandi variazioni tra i prodotti che mi vengono proposti, sarà solo il prezzo a determinare la scelta, ma se, per esempio non li conosco devo prima indagare sul mercato di quel prodotto potendo confrontare alternative anche diverse.
E non esistono dei parametri per stabilire quale sia il prodotto migliore sul mercato?
Da anni il mondo accademico propone il confronto con la metodologia HTA (health technology assessment) come metodo per la valutazione delle tecnologie sanitarie, la comparazione fra metodologie diverse applicabile non solo a farmaci e interventi, ma anche a metodologie ed apparecchiature diagnostiche (i parametri possono essere il materiale, le conoscenze necessarie, la riabilitazione del paziente successiva..) e danno una comparazione globale di tutto ciò. Sebbene vi siano indirizzi nazionali e regionali per l’utilizzo di questo strumento, nessuno lo usa.
In più vi è il problema che spesso si tende a credere che il prodotto migliore sia quello che si è più abituati ad utilizzare, per cui spesso si tende a riacquistare lo stesso per questo motivo.
Riguardo a una regolamentazione degli appalti esiste il Codice degli appalti, che citavi anche prima, ma spesso ne viene contestato il continuo cambiamento sono critiche giustificate? Sarebbe evitabile in qualche modo?
Credo proprio di sì, sono giustificate; per chi ha voglia di rispettare la norma nazionale se continua a cambiare diventa difficile farlo. Il codice dei contratti del 2006 è stato più volte, ogni anno, modificato, rendendo difficile per gli enti pubblici applicare correttamente le regole richieste.
Se cambi le regole del gioco rischi comunque di rendere difficile sia il lavoro del pubblico che quello del privato corretto, alteri il mercato della domanda-offerta nel peggiore dei modi, alteri il corretto rapporto tra il sano pubblico e il sano privato (che per il pubblico vuol dire acquistare al miglior prezzo la migliore qualità per il privato progettare e realizzare il miglior prodotto).
La norma europea stabilisce dei principi: se si facesse qualcosa per rispettarli in Italia e lasciarli invariati nel tempo, chi vuole lavorare seriamente e correttamente potrebbe farlo. Il rischio reale, altrimenti, sono bandi pubblici spesso annullati dai tribunali per vizi formali perchè emessi o anche aggiudicati in un quadro normativo che nel frattempo è mutato e questo porta a una perdita di tempo e risorse impressionante e disarmante.
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