Cosa c’entra Formigoni con Maugeri e San Raffaele?

formigoni_3Maugeri, San Raffaele, Santa Rita… La gestione della sanità lombarda da parte del Governo regionale di Pdl e Lega continua ad essere al centro delle cronache giudiziarie milanesi e nazionali.

Ma cosa è successo esattamente in questi anni? Cosa c’è all’origine di questo sfacelo? Quali sono gli strumenti normativi di cui la precedente amministrazione si è dotata per portare avanti i propri interessi, così distanti dalle esigenze dei pazienti, dei lavoratori e della società?

Il viaggio di MilanoInMovimento nella sanità lombarda continua… Buona lettura!

Qui la prima puntata del viaggio!

1. Quello che viene imputato a Formigoni e Daccò sono consulenze pagate da San Raffaele e Maugeri nel corso di più di dieci anni, ma esattamente cosa sono le consulenze?

Le consulenze sono quanto di più ampio ci possa essere. Un tipo di consulenza può essere per esempio una visita di un cardiologo specialista per un paziente ricoverato all’ Istituto dei Tumori, dove non vi è il reparto di cardiologia. Vi sono certamente consulenze lecite e  comprensibili, come può essere un avvocato che difende l’ospedale in una causa. Però vi sono anche consulenze che richiedono prestazioni proprie dell’amministrazione e che non dovrebbero essere svolte da terzi. Queste consulenze non sono inquadrabili nè giustificabili. Questo è il caso di alcuni personaggi emersi in questi mesi tra cui Daccò: perchè veniva pagata la sua consulenza? Cosa faceva di utile per l’ospedale? Quali competenze gli venivano richieste?

In più c’è la questione che riguarda l’entità della spesa della consulenza; ogni persona svolge una serie di prestazioni che sono stimabili con un valore medio. Cifre al di là di uno o due ordini di grandezza, quali quelle pagate a Daccò, difficilmente si giustificano, evidentemente se sono di quella entità  èperchè il guadagno dell’altra parte è commisurabile in milioni di euro. Se, come clinica ente ospedaliero, faccio intervenire Daccò per ricevere 20 milioni di euro regionali, diventa proporzionato pagargli una consulenza di 2 o 3 milioni.

2. Da quello che si apprende dai giornali, i metodi attraverso i quali San Raffaele e Maugeri sono state finanziate in maniera spropositata sono stati quelli della remunerazione delle cosiddette “funzioni non tariffabili” e quello del finanziamento degli Irccs.

Partiamo dalle “funzioni non tariffabili” : che cosa sono?

Le “funzioni non tariffabili” dovrebbero coprire quelle esigenze di retribuzione di servizi che non hanno un valore riscontrabile in un numero di prestazioni. Per esempio, tenere aperta un’ unità grandi ustionati richiede la disponibilità di personale e attrezzature in grado di intervenire a prescindere dalla richiesta, ha quindi dei costi che non possono essere calcolati sulla base di quanti casi all’anno vengono trattati. Questo riguarda specialità che possono avere cambiamenti epidemiologici importanti di anno in anno, e che per questo vengono remunerati per l’importanza che assumon,o e non per il numero di prestazioni. Un altro esempio può essere la camera iperbarica.

3. Di per sé quindi non è sbagliata l’esistenza di queste funzioni non tariffabili. Perchè hanno lasciato così tanto la possibilità di gestire i fondi in modo illecito favorendo queste cliniche private? Dov’è l’inghippo?

L’inghippo sta nell’ampia discrezionalità che questi rimborsi permettono di avere, sopratutto stabilendoli a fine anno anziché all’inizio. Infatti dire a inizio anno le funzioni non tariffabili di cui ho bisogno è diverso da stabilire a fine anno chi premiare sulla base di quello che è stato fatto. In questo modo posso dire a posteriori “premio il tal ospedale che che ha fatto questo” inserendo solo quello che mi interessa (sulla base, come è stato fatto, di quello che mi chiedono di inserire le cliniche che mi ricompensano personalmente). Con questo meccanismo non predetermino le funzioni importanti che voglio garantite nella regione ma lascio investire ai privati dove più gli interessa/conviene e poi rimborso loro quello che più gli serve, stabilendo a posteriori che è stato quello di cui la regione ha avuto bisogno. Per esempio stabilisco a fine anno che è stata più importante la riabilitazione ultraspecialistica della Maugeri che l’unità per grandi ustionati del Niguarda.

Oltretutto, se i numeri di richieste delle diverse prestazioni cambiano di anno in anno, la programmazione dei rimborsi di queste funzioni, fatta a inizio anno, dovrebbe seguire un piano sanitario regionale e nazionale, l’epidemiologia dovrebbe permettere di avere una programmazione e una certa stabilità senza cambiare troppo ogni anno. Al contrario, un’altra cosa che viene loro imputata è questa enorme differenza di prestazioni ritenute più importanti da un anno con l’altro.

4. Passiamo ora al finanziamento degli Irccs (Istituti di ricerca e cura a carattere scientifico),introdotto dalla legge del febbraio 2010. In che cosa consiste?

Con questa legge la Regione ha introdotto uno strumento per finanziare gli Irccs con lo scopo dichiarato di premiare le strutture per le loro attività di didattica e di ricerca, ma a fare la parte del leone nell’accaparrarsi i soldi pubblici sono state anche questa volta le solite  strutture private.

La ricerca di un Irccs su casi clinici può comportare il trattamento di casi più complessi o l’impiego di una più sofisticata strumentazione, e richiedere il lavoro di un maggior numero di persone. Per esempio, il trattamento di un’aritmia cardiaca normalmente diagnosticata con un ecg e un holter comporta una certa spesa, mentre se in un Irccs si sta conducendo una ricerca su una nuova terapia, la stessa aritmia può richiedere un’analisi più complessa con interventi diagnostici più complicati e dispendiosi. Questa attività di ricerca viene allora finanziata con un’implementazione dei Drg, ma non solo di quelli che riguardano i casi clinici correlati alla ricerca: prevede infattin un’implementazione di TUTTI i Drg. (Quindi anche quelli nei quali si effettuano esattamente gli stessi trattamenti seguiti negli altri ospedali che non fanno ricerca). Se per esempio il Policlinico ottiene il riconoscimento di Irccs sull’ematologia avrà maggiori rimborsi per tutti i Drg. Questo meccanismo penalizza gli istituti monotematici (per esempio l’istituto dei tumori) e quelli multitematici ne traggono solo vantaggi (mi faccio riconoscere l’attività di Irccs su un reparto e mi aumentano i rimborsi Drg degli altri 10 reparti). In Lombardia sono aumentati i privati riconosciuti come Irccs in questi anni, ma pubblici sono sempre rimasti quattro. Solo quattro regioni in tutta Italia riconoscono anche ai privati l’attività di Irccs, e di queste quattro la Lombardia è quella che ha stanziato più finanziamenti in assoluto ai privati.

In più vi sono dati che non tornano come quello che riguarda i finanziamenti in proporzione alle pubblicazioni scientifiche: è vero che il San Raffaele vanta un maggior numero di pubblicazioni rispetto all’Istituto dei Tumori, ma la disparità non è talmente grande da giustificare un pagamento tre volte maggiore a favore del San Raffaele rispetto all’Istituto dei Tumori.

5. Quello che viene contestato riguardo a questa legge del Febbraio 2010 è la mancanza di trasparenza riguardo ai criteri di assegnazione delle risorse, criteri non verificabili direttamente dai consiglieri regionali in quanto stabiliti con decreti dirigenziali. Cosa significa? Cosa sono i decreti dirigenziali?

Lo statuto regionale in realtà prevede un ampliamento delle facoltà della giunta da una parte, e quindi dei dirigenti dall’altra, di stabilire i principi di programmazione.

Per garantire trasparenza e correttezza rispetto ai finanziamenti regionali, i provvedimenti dovrebbero essere portati in consiglio regionale e discussi con l’opposizione. Se però i provvedimenti non vengono visti dall’opposizione perchè di “facoltà della maggioranza” o del “singolo dirigente” si insinua la discrezionalità, ovvero la possibilità di scegliere a proprio piacimento.

La Legge regionale 31 del 1997 prevedeva che i fondi di investimento dovessero passare dal consiglio regionale, ma con l’eliminazione dallo statuto di questo punto è venuto meno il potere del consiglio regionale e si è lasciato libero arbitrio alla maggioranza o ai singoli dirigenti. (La scusa per la cancellazione era stata quella di abbreviare i tempi di approvazione delle norme).

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