[DallaRete] Un’inchiesta sull’aborto

In questo articolo Silvia De Zordo offre una sintesi dei risultati della sua ricerca antropologica sui motivi dell’obiezione di coscienza di ginecologi e ginecologhe in due città italiane (1). Dove si vede che la religiosità individuale spiega solo in parte perché oggi il tasso di obiezione di coscienza in Italia viaggi al 69% (tra i ginecologi), con una media dell’80.4% al Sud. Pur considerando l’aborto un problema sociale e di salute pubblica, la maggioranza lo considera un lavoro sporco, poco gratificante, in certi casi rischioso, da scaricare sulle spalle dei colleghi e delle colleghe che ancora se ne assumono la responsabilità.

Silvia De Zordo è antropologa, ricercatrice postdottorale “Beatriu de Pinós” alla Universita’ di Barcelona. Le sue ricerche in America Latina e in Europa vertono sulle politiche riproduttive, la contraccezione, l’aborto e le diseguaglianze sociali e di genere. 

Ho svolto la mia ricerca qualitativa nei reparti di ginecologia-ostetricia di 4 ospedali pubblici, 2 a Milano e 2 a Roma, intervistando in totale 54 ginecologi e 66 tra ostetriche, infermiere, anestesisti, neonatologi. Uno degli obiettivi della ricerca è stato analizzare le motivazioni alla base dell’obiezione di coscienza, o del “conscientious refusal of care”, come nella definizione della letteratura internazionale, che tradotto sarebbe “rifiuto di prestare assistenza e di curare per ragioni di coscienza” le donne che chiedono di interrompere una gravidanza. Durante la ricerca di campo, che ho svolto grazie a una borsa postdottorale “Marie Curie” alla Universita’ Goldsmiths di Londra, ho partecipato al dibattito scientifico e politico sulla obiezione di coscienza in Italia. In questo articolo parlo soltanto dei ginecologi/he obiettori/trici e non degli altri operatori

Le motivazioni alla base dell’obiezione di coscienza

• La religiosità individuale, e la convinzione che l’embrione feto sia una “forma di vita”, o “una vita in potenza” che va salvaguardata, spiega solo in parte l’obiezione di coscienza. Vi sono infatti medici religiosi anche tra gli operatori della 194 e non tutti gli obiettori/trici spiegano la loro scelta invocando la loro religiosità.

Come sottolineavano molti ginecologi/e, soprattutto quelli/e che lavorano nel campo della diagnosi prenatale l’embrione/feto “paziente” è sempre di più al centro del training e della pratica medica (screening prenatale, ecografie sempre più sofisticate etc.), mentre la donna è sempre meno visibile, resta fuori dallo schermo, e questo ha un impatto emotivo forte su molti ginecologi/e, inclusi/e quelli/e che praticano IVG.

In particolare intorno alla 12sima settimana ed oltre molti ginecologi, inclusi alcuni operatori della 194, dicevano che il feto “sembra/si comporta come un bambino”. Questo non significa, però, che esso venga considerato dalla maggioranza come una “persona” con dei diritti equivalenti a quelli della madre: al contrario, molti obiettori distinguevano tra l’embrione/feto come “vita” e come “persona” e la maggioranza concordava con la definizione dell’IVG come diritto fondamentale della donna (nel questionario).

La maggioranza degli obiettori non considerava l’aborto un crimine o un peccato, ma un problema sociale e di salute pubblica.

• La stragrande maggioranza degli obiettori/trici mi spiegava che riteneva fondamentale l’esistenza di una Legge che garantisse alle donne che vogliono interrompere una gravidanza la possibilità di farlo in tutta sicurezza, senza rischiare la propria vita o mettere in pericolo la propria salute, come accadeva prima della Legge. Tuttavia personalmente non si sentivano, per i motivi indicati sopra, di praticare l’IVG. Si sentivano autorizzati, e sono di fatto autorizzati, a sottrarsi a questa pratica, dalla Legge 194.

Bisogna considerare allora anche altri fattori per capire perché molti ginecologi optano per l’obiezione anche se non hanno necessariamente convinzioni religiose o morali forti contro l’aborto:

• L’esperienza diretta e/o il timore della stigmatizzazione e della discriminazione sul posto di lavoro da parte di colleghi e/o del primario obiettore (da cui il timore per la propria carriera dei medici più giovani).
• La mancanza di una formazione di qualità in epidemiologia dell’aborto e di aggiornamento in tecniche abortive (previste per altro dalla Legge 194, che non viene però sempre applicata) rendono la scelta dell’applicazione della Legge difficile e poco attrattiva, soprattutto in contesti in cui l’obiezione di coscienza è alta e i primari sono obiettori (vedi gli ospedali romani e il Lazio in genere, ma anche molte regioni del Sud, dove non ho fatto ricerca, purtroppo, ma immagino che la situazione sia simile, viste le alte percentuali di obiezione).
• Dichiarare l’obiezione di coscienza significa anche, per alcuni, avere la possibilità dievitare un lavoro non particolarmente interessante dal punto di vista tecnico(una volta che si impara a far bene un’aspirazione fare IVG nel primo trimestre diventa effettivamente un lavoro molto semplice e monotono), percepito come un lavoro facoltativo, “in più”, benché i numeri dimostrino che, per quanto i tassi di abortività in Italia siano tra i più bassi d’Europa, l’IVG resta comunque una procedura ginecologica-ostetrica molto comune, la più comune dopo i parti.
• Svolgere le IVG non è gratificante dal punto di vista monetario. L’IVG è l’unica procedura medica che non viene offerta anche in “intra moenia”, quindi dietro pagamento, negli Ospedali italiani. Alcuni ginecologi/e che praticano IVG che ho intervistato sostengono che questa pratica andrebbe normalizzata, e che quindi dovrebbe essere possibile farla anche in “intra moenia”, così che le donne che preferiscono pagare per essere seguite, per esempio, dalla loro ginecologa/o, possano farlo e i medici che fanno IVG abbiano, ogni tanto, delle gratificazioni anche economiche; il dibattito su questo punto è molto acceso in Italia, tra gli operatori di IVG. In altri paesi questo accade già: negli UK l’IVG viene praticata in cliniche indipendenti, private, sovvenzionate dallo Stato e non solo negli ospedali pubblici. Periodicamente sui giornali compaiono casi di ginecologi obiettori, o che lavorano in ospedali che non offrono IVG, che fanno IVG a pagamento nelle loro cliniche private, il che dimostra che l’aspetto pecuniario è importante.
• Fare IVG è percepito come un lavoro non solo “non gratificante”, ma “sporco”, com’è stato definito da molti, inclusi alcuni/e operatori/trici della 194. Il fatto che l’aborto venga definito così dimostra come in Italia esso sia ancora fortemente stigmatizzato, nonostante sia legale dal 1978, e la sua stigmatizzazione ha un impatto importante sia sulle donne che lo praticano che sui medici che lavorano nei reparti di ginecologia-ostetricia (c’è un’ampia letteratura sulla stigmatizzazione dell’aborto e le sue conseguenze, in particolare negli USA).
• Alcuni ginecologi mi hanno detto di aver optato per l’obiezione, dopo anni di non obiezione, perché gli aborti ripetuti li facevano arrabbiare, non riuscivano a capirli né a giustificarli dal punto di vista morale e li trovavano frustranti dal punto di vista professionale.
  Sentivano di avere in qualche modo “fallito”. “Fallimento” è un termine usato con frequenza dai ginecologi per definire l’aborto in seguito a gravidanza indesiderata. Si tratta del “fallimento” prima di tutto della donna, che si considera la principale responsabile della contraccezione e delle gravidanze impreviste o non desiderate (gli uomini, che sono co-responsabili della contraccezione e della gravidanza, non venivano citati quasi mai dai ginecologi intervistati), e in secondo luogo, dei Consultori e dei programmi di educazione sessuale, ancora troppo scarsi e poco efficaci, secondo i medici intervistati.
• La moltiplicazione di metodi contraccettivi orali nell’ultimo decennio ha contribuito a rafforzare la stigmatizzazione delle gravidanze indesiderate: “oggi ci sono molti metodi che si possono usare per prevenirle e prevenire quindi l’aborto”, sottolinevano molti ginecologi, inclusi gli operatori/trici della 194. “Perché le donne non li usano?”
  Poche ginecologhe, soprattutto donne con esperienza consultoriale, sottolineavano che il problema per molte di queste donne non è tanto culturale, quanto economico (chi può permettersi la pillola mensile o l’anello?).
  Quando io facevo notare che in Italia, a differenza di quanto avviene in altri paesi europei, come la Francia e gli UK, i contraccettivi non sono gratuiti neanche per le giovani o le donne sotto una certa fascia di reddito, l’educazione sessuale non è parte integrante dei curricula scolastici e gli uomini partecipano meno che in altri paesi alla contraccezione “sicura” (per esempio attraverso l’uso del preservativo e non del coitus interruptus, ancora ampiamente usato in Italia), molti convenivano che in Italia i problemi principali sono effettivamente questi. Aggiungevano anche, però, che un altro problema sono le gravidanze indesiderate e gli aborti ripetuti tra le donne “straniere”, in particolare tra le rumene e le latino-americane, e che azioni mirate andrebbero pensate per “educare” le donne di queste comunità, la cui “cultura” le porterebbe a usare poco la contraccezione.
• Molti ginecologi hanno sottolineato come nell’ultimo decennio la medicina sia diventata sempre più difensiva, a causa dell’aumento di denunce da parte delle pazienti e di politiche assicurative che penalizzano i medici.
  I medici tendono quindi ad evitare qualsiasi pratica che potrebbe risultare problematica e che, nel caso specifico della IVG, potrebbe essere oggetto di contestazione o denuncia da parte di colleghi obiettori
• In particolare l’IVG nel secondo trimestre pone molte questioni a cui i ginecologi non sanno sempre rispondere con certezza. Ad esempio: quali malformazioni fetali debbono essere considerate “rilevanti” per giustificare una IVG legale dopo le 12 settimane? A partire da quando si può parlare di vitalità del feto e fino a quando si può quindi fare una IVG legale in Italia? La Legge italiana stabilisce che si può fare una IVG nel secondo trimestre “quando siano accertati processi patologici (per esempio se una donna è affetta da cancro: l’IVG non riguarda solo il nascituro), tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica (per esempio in caso di stupro) della donna”, ma solo se non sussiste la possibilità di vita autonoma del feto.
  Normalmente le leggi non chiariscono quali malformazioni sono da considerarsi “rilevanti” e quali no e lasciano la valutazione agli esperti, visto che nel tempo nuove patologie possono emergere grazie a nuove scoperte scientifiche e a nuovi metodi di screening prenatale.
  I medici sono chiamati quindi a valutare ogni singolo caso, insieme, ovviamente, alla donna e al suo partner, sempre se lei lo consente. Rispetto alla vita autonoma del feto, la letteratura scientifica internazionale ha dimostrato che sotto le 23 settimane non ci sono possibilità di sopravvivenza fetale ex utero statisticamente significative e che solo a partire dalla 24sima settimana iniziano ad esserci buone possibilità di sopravvivenza (anche se spesso, in caso di prematurità, vi sono sequele gravi per la salute fisica e mentale del feto). Per questo, per esempio, negli UK il limite stabilito per Legge sono 24 settimane – negli UK non c’è un primo limite di 12 settimane come in Italia – fatta eccezione per anomalie fetali gravi scoperte oltre il limite, rischio di vita o grave rischio per la salute fisica o psichica della donna: in quesi casi non c’è limite di tempo, negli UK.

Un problema grave in Italia è la mancanza di aggiornamento e formazione anche tecnica dei ginecologi in questo campo:

non vi sono ginecologi che pratichino la D&E, dilatazione e evacuazione strumentale del feto in anestesia totale, che viene effettuata nel secondo trimestre in paesi come gli UK o la Spagna; in Italia le donne vengono invece sempre e solo sottoposte, a partire dala 16sima/17sima settimana, ad un travaglio abortivo indotto, che è un vero e proprio parto.

Fattori che potrebbero disincentivare l’obiezione di coscienza

• “Obiettori di comodo” o “falsi obiettori”: molti ginecologi, inclusi molti obiettori, dicevano che “sono troppi” e che non c’è nessun tipo di controllo sull’obiezione di coscienza negli ospedali. Gli operatori/trici della 194 si lamentavano inoltre del fatto che chi applica la Legge viene spesso punito, stigmatizzato e discriminato, anziché essere, al contrario, riconosciuto e premiato.

Bisognerebbe dunque che vi fosse un controllo piu’ serio della pratica dell’obiezione di coscienza negli ospedali. Non è chiaro, pero’, como si possano individuare questi “falsi obiettori”.

• Molti operatori/trici della 194 chiedono che sia proibito far diagnosi prenatale ai medici obiettori e anche agli ospedali/cliniche cattolici/e, visto che non possono garantire continuità di cura alle pazienti che decidono di interrompere poi la gravidanza né garantire loro un counseling imparziale.
• So che in un ospedale ad un certo punto non c’erano abbastanza anestesisti tra gli operatori della 194, e cosí la Direzione ospedaliera aveva introdotto un bonus per chi rinunciava all’obiezione: il giorno dopo, mi hanno detto, c’era la fila di anestesisti che volevano avere un turno di IVG. Non so se sia vero, nel senso che non l’ho visto con i miei occhi, ma mi è stato detto da diversi medici, ginecologi e anestesisti, quindi credo di sí.
  Questo esempio dimostra che in molti casi un incentivo economico può avere un impatto importante. Detto questo, viste le condizioni del sistema sanitario nazionale attuali non so se un incentivo economico sarebbe una soluzione viabile.
• Molti operatori/trici della 194 hanno suggerito che chi applica la Legge abbia altri tipi di facilitazioni, per esempio meno guardie, o turni di notte, oppure più ferie.
• Molti operatori/trici della 194 chiedono anche che sia proibito far diagnosi prenatale ai medici obiettori e anche agli ospedali/cliniche cattolici/e, visto che non possono garantire continuità di cura alle pazienti che decidono di interrompere poi la gravidanza né garantire loro un counseling imparziale. Inoltre, gli ospedali e cliniche private lucrano su questo servizio

A mio parere il punto più forte è far sí che chi applica la Legge non sia o non si senta stigmatizzato e discriminato e perché questo accada ènecessario intervenire sui curricula dei medici e degli specializzandi, fare formazione continua e aggiornare i medici che lavorano nei reparti.

• Bisognerebbe inoltre far sí che negli Ospedali vi sia sempre un numero congruo di operatori della 194, per altro necessario se si vuole applicare la Legge 194 per intero. Come farlo? Non sta a me, come ricercatrice, dirlo, ma immagino vi siano diverse soluzioni possibili. In altri paesi, per esempio, si indicono ogni tanto concorsi solo per medici che realizzano interruzioni volontarie di gravidanza.

Femminilizzazione della ginecologia e obiezione di coscienza

Un aspetto che secondo me andrebbe ulteriormente esplorato è la femminilizzazione della professione di ginecologo/ostetra negli ultimi decenni e il suo impatto, diretto o indiretto, sull’obiezione di coscienza.

Molte giovani ginecologhe hanno sottolineato nelle interviste come sia ancora forte un modello “maschile” o “maschilista” (poche hanno usato questo secondo termine) di divisione dei ruoli e dei compiti negli ospedali, per cui gli uomini sono incoraggiati a fare carriera, a specializzarsi in chirurgia e ad assumere incarichi dirigenziali, mentre le donne no o comunque meno. Questo accade perché spesso, sottolineavano, i primari temono che le donne abbiano figli e siano, dopo il parto, meno presenti in ospedale.

“La gravidanza è considerata un handicap”, mi ha detto una giovane ginecologa (il che suona paradossale, detto da ginecologi). La stessa ginecologa mi ha detto che viene spesso richiesto un test di gravidanza al momento dell’assunzione, una pratica, mi pare, non molto legale. In un contesto simile, in cui, inoltre, il lavoro ospedaliero è sempre più oneroso a causa dei tagli, sempre meno gratificante, anche dal punto di vista monetario, e la competizione tra specializzandi/e si fa più dura, bisogna aspettarsi che i giovani medici e in particolare le giovani specializzande optino per praticare IVG, sapendo quanto questa pratica sia stigmatizzata, stigmatizzante e discriminante? Non ho una risposta certa a questa domanda ma mi sembra che sia lecito porsela. Purtroppo nella relazione annuale del Ministero non viene indicato il genere del personale obiettore, quanti uomini e quante donne obiettano, né l’età, mentre avere questi dati sarebbe molto interessante.

Nel mio campione, la maggioranza dei ginecologi che lavorano nei reparti IVG (dove si praticano le IVG nel I trimestre) erano donne, ma c’erano molte donne anche tra gli obiettori. A Roma la maggioranza delle ginecologhe che facevano IVG nel primo trimestre non erano strutturate:venivano dai Consultori ed erano pagate con contratti speciali. Forse questo spiega, almeno in parte, perché c’erano tante donne nei reparti IVG romani: nei Consultori lavorano infatti, in genere, molte ginecologe motivate ad occuparsi di contraccezione e anche di IVG. La maggior parte di queste ginecologhe erano però over 45, se non over 50: appartenevano quindi ad una generazione che ha vissuto da vicino l’istituzione dei Consultori, la battaglia per la 194 etc. Per alcune di loro la scelta di lavorare nel reparto IVG era stata anche dettata da altre motivazioni, soprattutto familiari: non ce la facevano più a sostenere i ritmi delle guardie in reparto e avevano bisogno di avere una carica oraria giornaliera piu normale. E’ difficile sapere se le giovani specializzande saranno spinte da motivazioni simili a lavorare nei Consultori e nei reparti 194, in futuro, oppure no. Bisognerebbe fare una ricerca apposita su questo tema.

Obiezione di coscienza e interruzione volontaria di gravidanza in Europa

L’Italia è un caso più unico che raro nel panorama europeo, perchè produce annualmente statistiche sull’obiezione di coscienza. Sottolineo che l’Italia produce anche molti meno dati di altri paesi su temi quali la contraccezione: si fa poca ricerca su questo tema, mentre l’IVG è monitorata in tutti i suoi aspetti.

È difficile sapere quale sia la situazione in altri paesi europei perché:

• non in tutti i paesi europei i medici devono dichiarare per iscritto l’obiezione come in Italia (per esempio negli UK non devono farlo) e non in tutti i paesi l’IVG viene praticata solo negli ospedali pubblici (negli UK, per esempio, la maggioranza delle IVG vengono praticate in cliniche private convenzionate con il sistema pubblico di salute e in queste cliniche ovviamente i medici non sono obiettori: come calcolare allora le percentuali di obiettori nel pubblico, se poche IVG si fanno nel settore pubblico e non sono quindi necessari molti medici che le facciano? Non a tutti si pone infatti la questione: obietto o non obietto, come in Italia. Bisognerebbe fare ricerche quanti-qualitative accurate ospedale per ospedale, per saperlo);
• nella maggioranza dei paesi europei non vengono raccolti e pubblicati dai Ministeri della Salute dati statistici sull’obiezione di coscienza, quindi o ricercatori universitari studiano il fenomeno tramite surveys periodici o facendo ricerche qualitative (ma le ricerche e i surveys sono pochi e sporadici, su questo tema) oppure è difficile sapere quale sia l’entità del fenomeno. (1)
• Si sa che vi è stato un decremento nel numero di studenti di medicina e di specializzandi che vogliono imparare a fare le IVG negli UK nell’ultimo decennio, per esempio, ma non si sa il perché.
• Si sa che in Svezia agli studenti che chiedono di entrare in specialità in ginecologia-ostetricia viene chiesto cosa pensano dell’aborto e se hanno dei problemi di qualsiasi ordine e tipo viene loro consigliato di scegliere un’altra specialità. In questo caso, dunque, viene fatta una sorta di selezione a monte.
• Alcune organizzazioni internazionali, come il Center for Reproductive Rights, CRR, con sede a NY, monitorano il fenomeno dell’obiezione indirettamente, seguendo legalmente tutti quei casi che riguardano l’obiezione di coscienza (e il suo abuso) e che arrivano alla Corte europea dei diritti dell’uomo. La maggioranza di questi casi riguardano alcuni paesi europei in particolare, come la Polonia e la Slovakia, dove interi ospedali si rifiutano di praticare IVG, cosa non permessa perché l’obiezione di coscienza è individuale: non può essere istituzionale, secondo le leggi europee.
• Anche l’Italia ultimamente ha attirato l’interesse del CRR, ma per adesso non è stata avviata nessuna azione legale contro questo paese. La Laiga, tuttavia, la Libera associazione dei ginecologi italianai per l’applicazione della 194, ha fatto ricorso al Comitato europo dei diritti sociali del Consiglio d’Europa attraverso l’ONG International Planned Parenthood Federation European Network (Ippf En), chiedendo che l’Europa sanzioni l’Italia per la mancata applicazione della 194, che riconosce sí il diritto all’obiezione di coscienza, ma riconosce anche l’obbligo di regioni e aziende ospedaliere di garantire il servizio, cosa che invece spesso non accade. Questo ricorso é stato recentemente accolto: lo Stato Italiano, ha sancito il Comitato europeo dei diritti sociali, deve garantire l’accesso al servizio di IVG su tutto il territorio nazionale; l’obiezione di coscienza non può essere una barriera all’accesso al servizio.

(1) La ricerca si è svolta tra il 2011 e il 2012

(2) Vedere GLOBAL DOCTORS FOR CHOICE and collaborators, ‘Conscientious refusal of reproductive health care’. A White Paper examining prevalence, health consequences and policy responses’, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2013, vol. 123, Supplement 3 (Special Issue), 69 pp)

Silvia De Zordo, adattamento di E. Cirant

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